Disturbo di Panico e Agorafobia

Disturbo di Panico e Agorafobia sono due disturbi ansiosi relativamente frequenti nella popolazione adulta, considerati normalmente “minori” dal punto di vista della loro gravità in termini psicopatologici, ma in grado di divenire fortemente invalidanti per la persona e causare costi sociali assai elevati.

Si calcola che circa un quarto delle persone riporti di aver avuto un attacco di panico nella sua vita e che la prevalenza in un anno possa giungere anche al 5% (di cui la metà sviluppa poi un Disturbo di panico). L’insorgenza di queste problematiche avviene più tipicamente nella tarda adolescenza o nella prima età adulta (la media si colloca all’incirca attorno ai 22 anni), sono colpite più le donne degli uomini (rapporto circa 2:1), mentre sono decisamente infrequenti i casi di insorgenza nei bambini e negli anziani.

Disturbo di panico e attacchi di panico

L’attacco di panico è caratterizzato dalla comparsa improvvisa di paura o disagio molto intensi in cui si verificano una serie di sintomi (ne servono almeno quattro, secondo il DSM-5), quali:

• Palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia;
• Sudorazione;Tremori;
• Dispnea o sensazione di soffocamento;
• Sensazione di asfissia;
• Dolore o fastidio al petto;
• Nausea o disturbi addominali;
• Sensazione di vertigine, di instabilità, di “testa leggera” o di svenimento;
• Brividi o vampate di calore;
• Parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio);
• Derealizzazione o depersonalizzazione (sensazione di irrealtà o di essere distaccati da se stessi);
• Paura di perdere il controllo o di impazzire;
• Paura di morire.

L’esperienza di un attacco di panico non è paragonabile, per intensità dei sintomi, con la normale manifestazione della paura, dell’ansia o della preoccupazione quotidiana.

La persona che ha un attacco di panico – specie la prima volta – ha la netta ed improvvisa sensazione che stia avvenendo qualcosa di gravissimo a livello biologico (come ad es. un attacco cardiaco o un ictus) o psicologico (ad es. perdere il controllo di sé o impazzire), cosa che sovente spinge la persona a recarsi al pronto soccorso.

Le indagini cliniche e strumentali, in questi casi, giungono rapidamente alla conclusione che la crisi in oggetto era di tipo ansioso e non di interesse cardiovascolare o circolatorio. Successivamente al primo attacco (che spesso viene trattato farmacologicamente al pronto soccorso), il soggetto spesso inizia a temere che quel fatto inaspettato possa ricapitare.

Paradossalmente il timore di trovarsi sotto la minaccia di un nuovo attacco, rende la persona maggiormente attivata da punto di vista psicofisiologico, cosa che aumenta la probabilità che effettivamente possa sopravvenire nuovamente una crisi ansiosa acuta (è questo il cosiddetto modello di Clark).

La persona può pertanto sperimentare, in un arco temporale relativamente ristretto, ricorrenti attacchi (i cosiddetti “attacchi a grappolo”), oppure vivere costantemente nel timore che l’attacco di panico possa ripresentarsi “a tradimento”, senza nessuna possibilità di controllarlo.

Capita così, non di rado (nel 30-50% o più dei casi), che al Disturbo di Panico si associ quel disturbo denominato Agorafobia.

L’Agorafobia, cluster di paure

L’Agorafobia è un cluster di paure caratterizzato dal timore che sia difficile fuggire o ricevere soccorso in caso di malessere (ad es. di attacco di panico), o nel caso in cui insorgano sintomi invalidanti o imbarazzanti (ad es. incontinenza). Le persone che sviluppano questo disturbo tendono tipicamente a temere alcune situazioni dalle quali può essere – oggettivamente – più difficile uscire rapidamente in caso di malessere (ad es. trasporti pubblici, luoghi isolati, luoghi affollati, trovarsi in fila o in coda, ecc.).

Naturalmente, queste situazioni in sé non sono oggettivamente pericolose, ma lo divengono via via sempre più per il soggetto, in virtù dell’idea che, da un momento all’altro, in quelle situazioni “minacciose” possa subentrare la crisi e sia difficile o impossibile “mettersi in salvo”.

Il timore di avere un attacco ansioso spinge spesso questi pazienti ad evitare le situazioni giudicate potenzialmente rischiose. Questo meccanismo è assai noto ed è definito (appunto) “evitamento”. Questi disturbi, in effetti, si configurano come delle vere e proprie “patologie da evitamento”. Ovvero, il fatto di evitare le situazioni o i luoghi temuti – che rappresenta la tentata soluzione del soggetto nei confronti della paura – finisce per divenire in realtà l’alimento principe del disturbo. Infatti, l’evitamento riduce drasticamente l’ansia che il soggetto prova nella situazione attuale (per cui, in un certo senso, evitare “funziona”), ma costituisce di fatto un elemento rinforzante (tecnicamente di tipo negativo) secondo le leggi dell’apprendimento.

L’effetto prodotto è infatti quello (molto gradevole) della drastica riduzione della condizione di malessere, cosa che aumenta – secondo i principi operanti – la probabilità di emissione dell’operante stesso (fuggire o evitare la situazione in cui insorge l’ansia). In termini pratici, ciò significa che il soggetto, una volta che si trova nella situazione-stimolo identificata come ansiogena, inizia a sentire una “pressione psicobiologica” all’evitamento, cioè all’emissione dell’operante in grado di ridurre immediatamente il malessere, similmente al craving di chi ha dipendenza da una sostanza.

Psicoterapia Cognitivo Comportamentale del disturbo di panico e dell’agorafobia

Il trattamento psicoterapeutico di questi disturbi (di dimostrata efficacia) prevede, da molti anni, principalmente un lavoro mirato a ridurre gli evitamenti.
La Psicoterapia Cognitivo Comportamentale (CBT) da questo punto di vista non ha rivali. Non solo l’evidenza scientifica ha sancito reiteratamente che la CBT è il trattamento elettivo per questi disturbi (e in generale per tutti i disturbi ansiosi), poiché a parità di efficacia in fase acuta con i trattamenti farmacologici (con benzodiazepine e/o antidepressivi), è tuttavia in grado di garantire dei tassi di ricaduta molto inferiori ai trattamenti solo farmacologici.

Il motivo è presto detto: il trattamento farmacologico agisce indubbiamente sui meccanismi biologici che facilitano la reazione ansiosa acuta, ma tuttavia non insegna nulla alla persona. In un certo senso, al contrario, insegna al paziente quanto egli è debole, quanto ha bisogno di un aiuto chimico, senza il quale la situazione potrebbe improvvisamente precipitare, senza che lui disponga di altre soluzioni.

Al contrario, la la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale ha lo scopo di “abilitare” la persona non solo a conoscere il disturbo, ma anche ad apprendere le tecniche ed i modi efficaci per gestire le situazioni critiche, per ridurre i sintomi ed i tempi del malessere, a pensare in modo più realistico e adattivo. In caso di attacco di panico l’aiuto non è “esterno” (come il farmaco), ma è “interno” (è quello che ho imparato, che so fare, “sono io”), e questo dà forza alla persona, aumentando quello che si chiama il “senso di autoefficacia”.

Secondo le linee guida del National Institute of Clinical Excellence (NICE), il trattamento più efficace per il disturbo di panico (con o senza agorafobia) è, come detto, la Psicoterapia Cognitivo Comportamentale, che è risultata efficace dal 75% al 94% dei casi a lungo termine. La terapia farmacologica può essere altrettanto efficace, ma solo nel breve periodo, dopodiché presenta un maggior numero di ricadute.

Anche i dropout (l’abbandono della terapia da parte del paziente) sono risultati essere molto inferiori nei pazienti trattati con la CBT, di ben quattro volte rispetto ai trattamenti solo farmacologici oppure con associazione tra farmaci e CBT.

Lo stesso istituto NICE – punto di riferimento internazionale sulla qualità dei trattamenti evidence-based in medicina e psicoterapia – ha sottolineato che per questo tipo di disturbi la terapia cognitivo-comportamentale è la prima scelta per garantire la qualità dell’intervento, mentre il farmaco è la seconda scelta, di fronte all’eventuale non buona risposta alla psicoterapia (contrariamente a quello che capita – almeno nel nostro paese – in cui il medico, di fronte a sintomi ansiosi anche minimi propone immediatamente al paziente un farmaco e mai la psicoterapia)

La CBT, lungi dall’avere una logica interpretativa o simbolica riguardo ai sintomi ansiosi, ha invece un taglio fortemente educativo ed abilitativo. Insegna al paziente a combattere ciò di cui ha paura, fornendolo di strumenti che gli permetteranno di essere sempre più autonomo nel fronteggiamento dei sintomi ansiosi. La CBT permette infatti al soggetto (1) di conoscere in maniera approfondita (e talvolta tecnica) come funziona l’ansia dal punto di vista psicologico e fisiologico, qual è la sua funzione (adattiva) e di cosa si “alimenta” (questa è la fase psicoeducativa della terapia); (2) di sviluppare abilità atte a gestire e fronteggiare la reazione acuta (questa è la fase di apprendimento di tecniche di coping e di rilassamento); (3) di modificare i convincimenti disadattivi ed ansiogeni con convincimenti più adattivi e realistici (fase di ristrutturazione cognitiva); (4) di affrontare – normalmente in maniera graduale – le situazioni ed i sintomi in grado di favorire l’innesco della crisi ansiosa, adattandoli alle caratteristiche del paziente (fase di esposizione).

Trattamento dei Disturbi di Panico e Agorafobia presso Il Miller

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